健康保険

平成14年10月に改定されました。なお、15年４月にはさらに大幅な改定が行われることになっていますのでご注意ください。

病院・診療所など医療機関にかかると当然のことながら費用が発生します。そこで私たちは健康保険というもののお世話になり、かかった費用の何割かを肩代わりしてもらい、残った費用を「自己負担」というかたちで支払います。

いま、日本では「国民皆保険」といって、誰でも何らかの健康保険に加入することを前提としています。では、その仕組みはといいますと・・。まずあなたが加入している保険の種類によって違ってきます。その種類は次のようになります。

健康保険の種類

健康保険の名称	取扱官庁等	内　　　　容
政府管掌健康保険	社会保険事務所	一般には「社会保険」と呼ばれます。小規模の会社・工場などに勤める人を対象とした保険です。取り扱いの窓口は各地にある社会保険事務所が行います。
船員保険	社会保険事務所	船に乗っている人を対象とした保険です。乗船中と陸上で取り扱いが変わります。　*4
日雇健康保険	社会保険事務所	日々雇用される方を対象とした健康保険 2　3
共済組合	各共済組合	国や地方自治体・学校・警察に勤務している方が対象
組合管掌健康保険	各健康保険組合	従業員500人以上の職場が対象となり、独自の組合を作ります。ＪＲ・ＮＴＴ・日本たばこ産業のこれまで共済組合だった3者も組合健保に変わりました。また大都市の市役所職員も共済組合ではなく組合健康保険の場合があります
自衛官	自衛隊	自衛官（制服組が対象で、事務等で勤務する方は共済組合員）「家族」はありません
国民健康保険	各市町村	原則は勤務していない人を対象としています。負担割合は市町村の財政事情により変わります。
国民健康保険組合	各保険組合	医者・薬剤師・税理士等の同じ職業を持つ方が集まって健康保険組合を作る場合
退職者健康保険	各市町村	退職した元勤務者で被用者年金の受給権者で年金の加入期間が20年以上または40歳以降に10年以上加入している方などが対象
特例退職者健康保険	各共済組合各保険組合	退職した元勤務者が対象
老人健康保険	各市町村	70歳以上（一部65歳以上）の方を対象　対象年齢は毎年上がっていき、最終的に75歳以上になります（H14.10.1以降に70歳になる人はH15.10.1以降になります）

自己負担額について

健康保険の名称	これまで		H14.10.1～H15.3.31		H15.4.1～
	負　担　割　合		負　担　割　合		負　担　割　合 *1
	通　院	入　院	通　院	入　院	通　院	入　院
政府管掌健康保険	本人・家族30％	本人・家族20％	本人20％家族30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人20％家族20％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人・家族30％　 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人・家族30％　 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％
船員保険	同上	同上	同上	同上	同上	同上
日雇健康保険	同上	同上	同上	同上	同上	同上
共済組合	同上	同上	同上	同上	同上	同上
組合管掌健康保険	同上	同上	同上	同上	同上	同上
自衛官	本人20％	本人20％	本人20％	本人20％	本人30％	本人30％
国民健康保険	一般的には 30％	一般的には 30％	一般的には30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	一般的には30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	一般的には30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	一般的には30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％
国民健康保険組合	0％～30％と不定	0％～30％と不定	0％～30％と不定 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	0％～30％と不定 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	所帯主・家族とも30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	所帯主・家族とも30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％
退職者健康保険	本人20％家族30％	本人20％家族20％	本人20％家族30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人20％家族20％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人・家族30％　 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人・家族30％　 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％
特例退職者健康保険	本人20％家族30％	本人20％家族30％	本人20％家族30％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人20％家族20％ 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人・家族30％　 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％	本人・家族30％　 3歳未満20％ 70歳以上10％～20％
老人健康保険	本人10％上限額あり	本人10％上限額あり	本人10％高額所得者は20％	本人10％高額所得者は20％	本人10％高額所得者は20％	本人10％高額所得者は20％

なお、一部負担の割合は平成15年4月から、本人家族とも30％に原則統一されますが、平成14年10月から実施の、乳幼児（20％）と70歳以上（原則10％高額所得者は20％）の取り扱いについてはかわりません。なお、平成15年4月からは退職者医療も30％になります。一部国保の0％～20％などの扱いも同様になることが予想されます。任意継続の退職者医療への加入前の特例や継続療養の制度は廃止される予定です。

上記の表（健康保険等）に該当しないケースとして、つぎのようなものがあります。

種　　　　類	ケ　ー　ス	結　果	備　　考
全くの無保険状態	どの健康保険にも加入していない場合。（外国人を含む）	全額自己負担	１点単価の制限無し
交通事故等の第三者行為	通常、費用は加害者側が負担します。	自動車賠償責任保険等	限度額があります
労働者災害補償保険法	仕事中に仕事が原因で負傷した場合等	労働基準監督署におたずねください。	一般の健康保険とは扱いが一部異なります。
公務員災害補償法	公務員のための労災補償的な性質	所属官庁におたずねください。
医療費が公費で支払われる場合	後で説明します。	公費の種類によっては健康保険が優先したり、公費が優先したりします。
生活保護（医療扶助）を受けている場合。	ほかに医療の給付を受ける方法がない時	福祉事務所	主に市役所・区役所・役場にあります。
ドック等のように健康保険の対象とならないもの。	現在の保険制度では治療以外の予防的なものは対象となりません。	費用は取り扱う医療機関によって決められます。一定の基準はありません。

　このほか、実際のケースでは保険と自費診療、保険と公費医療制度との併用など異なってきます。

*1　社会保険系の健康保険（政府管掌・組合管掌・共済組合など）の本人の医療費については、定額制を取っている医療機関もあります。この場合、医療費の総額が1,500円以下の時200円、1,501円以上2,500円以下の時400円、2,501円以上3,500円以下の時600円、3,500円以上は通常の2割負担になります。この制度も平成15年4月には廃止される予定です。

*2　日雇健康保険には毎月の確認印の欄があります。この欄にその月の確認印がなければ新たに診療を開始することはできません。ただし、印がなくても同一の傷病については診療開始から5年間に限り診療を受けることができます。5年経過後は確認印があれば診療を受けることができます。（平成15年4月以降の取り扱いについては情報がありません）

*3　日雇健康保険には特例（保険者番号が０４で始まる）制度があって、1.臨時に2か月以内の期間雇用される人、日々雇用される人で１か月以内の人　２．季節的業務に4か月以内の期間雇用される人　3．臨時的業務の事業所に6か月以内の期間雇用される人　４．事業所の所在地が一定しない事業に雇用される人　が対象となります。内容は日雇健康保険にほぼ準じています。

*4　船員保険は業務中（乗船中）の傷病については10割給付となるなど、労災や雇用保険の一面も併せ持っています。

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